泗县人民政府办公室关于印发泗县年城乡居民医疗保险补偿方案的通知
各乡镇人民政府，县经济开发区管委会，县政府有关部门：
经县政府同意，现将《泗县年城乡居民医疗保险补偿方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
年1月16日
（此件公开发布）
泗县年城乡居民医疗保险补偿方案
为切实做好我县年城乡居民医疗保险补偿工作，根据安徽省农村合作医疗管理办公室《关于做好年新农合补偿实施方案调整工作的通知》（皖农合医〔〕85号）文件精神，结合我县实际，制定本补偿方案。
一、指导思想
结合上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，考虑方案的连续性，在确保基金运行安全情况下，支持县域医共体运行，引导参保患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解参保居民因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
（二）支持分级诊疗。着力引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层医疗机构就诊，支持县域医共体建设。
（三）保障大病待遇。引导患者优先在县内医疗机构住院；医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参保居民看不起病和因病致贫、返贫现象的发生。
三、基金用途
医保基金原则上只能用于参保居民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。基金按人头预算管理。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从医保基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入医保基金补偿范围。
医保当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，医保统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1．风险基金。按当年新增资部分10%预留风险金，累计风险金保持在当年筹集资金的10%。
2．大病保险基金。按人均60元从当年统筹资金中切块。
3．门诊补偿基金。原则上按当年统筹基金20%切块，含普通门诊、一般慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、门诊单病种、村医签约服务包、一般诊疗费等补偿基金。
4．住院补偿基金。原则上按当年统筹资金的75%切块，即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5．当年结余基金（含风险基金）。原则上当年基金结余不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金（含累计风险金）不超过当年筹集基金的25%。
四、定点医疗机构分类
省内医保协议医疗机构分为五类，分类设置住院起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级、二级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。年次均住院医药费用水平已经医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫计委评定为“医院”医院；年次均住院医药费用水平已经医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的医院（含省市属医院、社会办医院；含三级综合和三级专科）；年次均住院医药费用水平已经超过全省市属医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：暂停协议或定点资格的医疗机构及未完成省级平台注册登记的医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿。
1．省内普通住院补偿。
（1）起付线。
Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构的起付线继续按年规定标准执行，Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构起付线由省医保局统一测算公布，最低不少于元，最高不超过元。
新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前，省级三级、二级暂分别按照元、元，市级三级、二级、一级分别按照元、0元、元，县级三级、二级、一级分别按照元、元、元设置起付线。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿不设起付线；重点优抚、低保对象免除参保年度内首次住院起付线；签约中级服务包的医院年内一次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复医院多次住院治疗的，只设一次起付线（医院除外）。
（2）补偿比例。
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
（3）住院保底补偿。
保底补偿（是一种补救性的措施）是指在按补偿方案测算后，如果参保居民实际补偿所得金额与减去起付线后的余额费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域内医保协议Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿，住院费用段5万元以下部分保底55%，5万元以上部分保底65%。
（4）同病同价补偿
对于实行按病种付费的病种，参医院医院医院按病种付费定额标准，医保基金实行“同病同价”定额补偿，实行“同病同价”医保定额支付金额高于原方案补偿金额按原方案政策执行结算。住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。“同病同价”的病种、定额标准见附件3。
（5）封顶线。
参保患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险、补充保险补偿）累计为30万元。
2．省外非即时结报普通住院补偿。
（1）在省外非医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算（最低0元，最高1万元），政策范围内医药费用补偿比例按省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行（即75%）。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比55%、5万元以上部分费用保底补偿比65%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的补偿额作为实际补偿额。
（2）在省外医院住院。起付线计算方法同省外非医院，其真实合理的住院可报费用按40%予以补偿，封顶2万元。医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；首次申报住院补偿时，经办机构履行医院名单及其补偿政策告知义务并经参保患者或家属签字确认知情，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往医院住院的，医保基金不予补偿。省外医院名单由省卫计委公布，我县将根据运行情况适时增补及时公布。
3．跨省转诊患者通过国家平台实现联网即时结报的普通住院补偿。经国家平台开展跨省联网即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按当次住院费用的25%计算起付线，最低0元，最高2万元。按照定点医疗机构所在省的医保报销目录，由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即政策内费用）。政策内报销比例60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%，10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的补偿额作为实际补偿额。
（二）住院分娩补偿。
参保产妇住院分娩（含剖宫产）执行定额补助元。妊娠期引产、流产、保胎住院或分娩合并症、并发症执行住院保底补偿，不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿。
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，医保基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年医保封顶线计算基数，县内按病种付费不计入药占比、次均费用计算。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，医保基金支付比例原则上在40%-85%范围内。
（四）意外伤害住院补偿。
1．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），医保基金不予补偿。
2．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。
3．申请意外伤害住院补偿均须提供患者身份证、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件（医院公章）和伤情证明等材料，供医保意外伤害经办机构调查备用。
4．对调查后无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的起付线以上的部分，按55%比例给予补偿，年度封顶4万元。
5．对于事实不清、无法判定原因的外伤，起付线以上的部分按40%比例给予人道主义救助，封顶线2万元，但不享受医保大病保险、补充保险政策。
6．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示半个月。
7．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行，不需再次调查公示，只需提供首次意外伤害新农合报补单（盖结报单位合管站公章）。
8．县内协议医疗机构意外伤害住院费用纳入“住院次均费用”考核。
9．意外伤害补偿工作由医共体牵头单位承办，县农合中心负责监管，各医疗机构积极配合。
10．意外伤害住院补偿不实行即时结报，三周岁以内小儿误服中毒、烫伤和重性精神病人自伤执行住院补偿政策。
六、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿。常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，年度补偿总额上限为元，可以随时结报，也可以每季度结报一次。常见慢性病包括以下病种（30种）：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、重症肌无力、脊髓空洞症、股骨头坏死、干燥症、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、支气管哮喘、结缔组织病。
（二）特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病门诊费用补偿不设起付线，其可补医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。特殊慢性病包括以下病种（21种）：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排治疗、心脏病术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、肾病综合症、骨髓异常增生综合症、垂体性尿崩症、耐多药性肺结核、系统性红斑狼疮、粒细胞缺乏症等、脑性瘫痪（小于7岁）、淋巴瘤、骨髓瘤。
上述常见慢性病和特殊慢性病门诊费用是指针对该病必需（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
（三）普通门诊补偿。
1．门诊统筹定点为标准化村卫生室及乡镇卫生院，起付线为3元，每次门诊可补偿的医药费用补偿比例为60%。村卫生室门诊一般诊疗费一次补偿5元，个人自付1元。乡镇卫生院门诊一般诊疗费一次补偿8元，个人自付2元。
2．当日补偿封顶，标准化村卫生室及乡镇卫生院分别为22元、35元（不含门诊一般诊查费）。
3．一年内以户为单位，参保居民就诊次数上限为该户人数的12倍。以乡镇为单位，参保居民年度就诊次数、一般诊疗费使用次数上限，原则上分别不超过该乡镇当年参保人口总数的1.6倍、1.5倍。
4．严格管理门诊统筹基金，实行县级管理，乡镇卫生院独立核算，包干使用门诊统筹基金。原则上当年用完，超支不补。
（四）大额普通门诊补偿。对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴的，个人在二级以上医疗机构（非医院）普通门诊费用（不包括健康体检费用）年度累计达到0元的，设置元的起付线，按55%比例补偿，封顶线为元。
七、转诊
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
（二）医院就诊。医院、医院转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。首次住院未经转诊的（急诊急救除外），经办机构履行告知义务并经参保患者或家属签字确认知情，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，再次住院仍然不履行转诊的，政策性补偿比例下调5个百分点。
（三）转诊到省外医疗机构就诊。首次住院未经转诊的，经办机构履行告知义务并经参保患者或家属签字确认知情，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，再次住院仍然不履行转诊的，政策性补偿比例下调10个百分点。
（四）同一病人因同一疾病（属于特殊病种或肿瘤放化疗）在同一医疗机构住院多次的，年度内只需转诊一次。保底补偿者和以下情形之一的患者除外：
1．因急诊、医院就近住院。
2．省外务工或省医院就近住院，须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
八、其他补偿
（一）建档立卡贫困人口（以下“简称贫困人口”）补偿。按照《泗县人民政府办公室关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（泗政办发〔〕18号）精神，泗县贫困人口享受以下医疗保障政策。
1．门诊补偿。
（1）普通门诊。贫困人口医院、乡镇卫生院、村卫生室普通门诊，免起付线，年度限额内实际补偿比为70%，30%政府兜底，年度报销次数、补偿限额提高至普通人口的2倍。限额内费用（县乡村三级限额分别为元、47.1元、38.5元）政府兜底，超出部分按90%比例补偿。
（2）常见慢性病门诊。贫困人口在省内医保协议管理的医疗机构门诊就诊，免起付线，年度限额内（元）按病种实际补偿比为75%，其余25%政府兜底，超出部分按90%比例补偿。
（3）特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。
2．住院补偿。
（1）住院起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级定点医疗机构、宿州市市级医疗机构、安徽省省级医疗机构住院，起付线分别为元、元、元、0元。
（2）住院补偿比例。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级定点医疗机构、宿州市市级医疗机构、安徽省省级医疗机构住院治疗的合规医药费用补偿比分别按85%、75%、65%、60%比例执行。
（3）住院封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线为30万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。
3．外伤补偿。贫困人口因意外伤害导致住院，以自费形式办理入院，经相关部门调查公示判定为无他方责任，享受医疗救助、政府兜底政策，但不实行即时结报。
4．特殊医疗费用。按照《泗县人民政府办公室关于印发泗县贫困人口特殊医疗费用救助实施方案（试行）的通知》（泗政办发〔〕5号）文件精神，贫困人口1个年度内因患特殊疾病发生的特殊医疗费用，经县级专家组审核后，按照自付部分的90%给予救助。对于超出救助范围的特殊医疗费用，经县级临床专家组审核后，由县扶贫开发工作领导小组研究决定。
5．大病保险补偿。大病保险起付线降至0.5万元，起付线至5万元、5万元至10万元、10万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。
6、妊娠补偿。分娩不享受健康扶贫政策，分娩合并症、并发症住院享受健康扶贫政策。
7、调整贫困人口政策。年内县扶贫部门新增贫困人口自新增之日起享受政策，已经缴纳参保款的由扶贫资金予以退还，未参保的由扶贫资金全额代缴（含政府配套资金）。
（二）医疗补充保险。按照《泗县人民政府办公室关于印发泗县非贫困人口医疗补充保险实施办法的通知》（泗政办秘〔〕号）精神，参保患者年度住院医疗费用（含特殊慢性病门诊）经基本医疗保障、大病保险补偿后累计自费部分，实行医疗补充保险再补偿，即：年度累计自付费用达1.5万元以上的，对超过部分分段给予再补偿。分段比例为：0—2万部分补偿50%，2万元—5万元部分补偿70%，5万元以上部分补偿90%，年度补偿实行20万元封顶。享受基本医保大病保险后自付费用符合享受医疗补充保险的，纳入基本医保住院结算系统“一站式”结算；年度累计自付费用未享受基本医保大病保险但符合享受医疗补充保险的，年终从基本医保住院结算系统中导出数据，交由承办医疗补充保险的商业保险公司进行赔付。
（三）特定人群享受政策。按照《泗县人民政府办公室关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（泗政办发〔〕18号）、《泗县人民政府办公室关于泗县计划生育特殊困难家庭医养结合的实施意见》（泗政办秘〔〕71号）规定，集中供养五保户和65周岁以上计生特殊困难家庭老人享受县政府健康脱贫医疗保障兜底政策（特定人群名单由县民政、卫计部门提供）。
（四）年度新生儿补偿。鼓励家长为预期在参保年度出生的新生儿提前缴纳参保款，筹资时未参保的新生儿，执行“落地政策”（出生三个月内补缴参保款（含政府配套），出生当年享受政策，出生三个月之后补缴的，自缴费之日起享受政策）。
（五）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为医保支付参考价（系统设置最高限价）。
（六）医保基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过0元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价0元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（七）第三类医疗技术。医保支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术（造血干细胞移植治疗技术除外）以及年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（八）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除医保规定不予支付的医用材料外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
（九）院外检查、住院前检查、急诊费用。参保患者在住院期间因缺乏相应检查设备或者住院前三天与当次住院疾病相关的检查费用及门诊急诊费用，纳入当次住院报销。
（十）专家会诊费补偿。按照《泗县人民政府办公室关于印发泗县卫生人才队伍建设三大计划实施办法的通知》（泗政办发〔〕55号）精神，参保患者在县域内新农合定点医疗机构住院，根据病人病情，可以临时聘请外地专家会诊、手术，劳务费用由病人、院方、外来单位商定，如在医疗机构诊疗能力之内，病人要求聘请外院专家进行诊疗的，费用由患者承担。医院诊疗服务能力，聘请外院专家到本院为患者诊疗的，会诊费用纳入保障范围。具体保障标准、补偿比例另文公布。
（十一）假肢、助听器、苯丙酮尿症。参保残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3元。18周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿按安徽省卫计委《关于新增医院新农合按病种付费病种的通知》（卫基层秘〔〕号）规定执行，按门诊发票的65%比例报销，年度封顶1.5万元。
（十二）计划生育特殊困难家庭医保补偿。按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔〕6号）执行。计划生育特殊困难家庭指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入医保支付范围，门诊费用执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元（指定医疗机构名单：安徽医院、医院、中国人民解放军第医院（中国人民解放军联勤保障部队第九0一医院）、合肥市妇幼保健院、医院、医院、铜陵市妇幼保健院、马鞍山市妇幼保健院、蚌医院、医院）。
（十三）捐赠器官移植手术的参保供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测、运输、储存等相关费用）纳入医保基金支付范围，医院住院补偿政策执行。
（十四）自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据（盖保险公司章）等材料申请补偿，医保补偿待遇与未购买商业医疗保险的参保患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参保患者，原则上凭住院发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十五）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。
（十六）参保年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由医保管理经办机构组织专家审核判定其合理性和必要性，对不合理、不必要的住院，医院承担患者的当次住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十七）参保农民到毗邻我县周边的省外非政府办医疗机构、省内县外非政府办医疗机构住院费用按保底政策执行。
（十八）严格控制“三费”过快上涨。
1．“三费”同比涨幅控制指标。Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构年度“三费”同比涨幅控制在5%以内。县域医疗服务共同体牵头单位做好“体”内医疗机构“三费”自我控制，将任务分解到“体”医院。
2．超过“三费”控制涨幅以上的部分，从总额预算中扣减。扣减计算公式：经办机构不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅－控制涨幅5）%×某季度该医疗机构的参保住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
3．省、市级医保定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省医保局按季度统一公布，县农合中心执行并落实县域内医疗机构“三费”控制政策。
九、有关要求
（一）本方案自年1月1日起生效。年住院患者报补材料原则上到年3月31日截止报销。
（二）《泗县人民政府办公室关于印发泗县新型农村合作医疗年补偿方案的通知》（泗政办发〔〕号）于本方案生效之日废止。
（三）以前新农合政策文件规定中，与本方案不一致的，以本方案为准。
（四）本方案将根据实际执行情况，必要时作适当调整。
（五）本方案由泗县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
附件：1．年泗县县内医疗机构起付线
2．年县外省内主要医疗机构起付线
3．年泗县同病同价执行病种和定额
附件1
年泗县县内医疗机构起付线
附件2
年县外省内主要医疗机构起付线
附件3
年泗县同病同价执行病种和定额
泗县人民政府办公室年1月16日印发