各医疗保险参保人：
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为加强师市基本医疗保险意外伤害报销管理工作，切实维护医保基金安全和参保人的合法权益，师市医保局结合师市实际，制定了《第一师阿拉尔市医疗保险意外伤害报销暂行办法》，现就相关*策内容通知如下，请各医疗保险参保人知晓。
温馨提示
本办法适用于参加师市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。
一、支付范围和待遇标准
1.参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；
（二）应由第三责任人负担，第三责任人不支付或者无法确定第三责任人的，由基本医疗保险基金先行支付。
2.参保人发生的意外伤害有下列情形之一的，意外伤害医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；
（二）实施吸*、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的意外伤害；
（三）自杀、自残等个人故意行为造成的伤害；
（四）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；
（五）雇佣于集体、他人工作时发生意外伤害的；
（六）有第三责任人的交通事故、医疗事故；
（七）应当由公共卫生负担的；
（八）在境外发生的医疗费用；
（九）由第三方责任人造成的意外伤害。
3.发生意外伤害，医院就诊。参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按照以下待遇标准支付（个人自付比例按照兵团规定的标准执行）：
（一）在职人员的意外伤害，除第五条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的，其他按自负比例先行自付后再行报销。
（二）退休人员（提供退休证明，无退休证明60周岁及以上为退休）的意外伤害，除第五条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的，按照正常比例报销。
（三）少年儿童、学生发生的意外伤害，除第五条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的，在幼儿园、学校内发生的无第三方责任人的意外伤害，由学校出具相关证明按正常比例报销，其他按自负比例先行自付后再行报销。
4.参保人员因道路交通事故产生的意外伤害，应提供交通事故认定书、法院判决书或调解协议书等有关部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写《个人承诺书》。医保经办机构根据承诺书的内容向辖区有关部门发送《协助调查函》，经确认没有故意隐瞒、欺诈行为且无第三责任人的，按自负比例先行自付后再行报销。
5.基本医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围，按照自治区、兵团及师市基本医疗保险有关规定执行。
6.医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
二、审核和结算
1.参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《师市基本医疗保险意外伤害报销承诺书》（以下简称《报销承诺书》），按照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
2.意外伤害报销申报流程
（一）参保人因意外伤害办理入院后，应及时填写《报销承诺书》，申请联网结算。如经治医生对意外伤害病因存疑的，于患者入院24医院医保办，由医院医保办向师市医保经办机构报备，医保经办机构做调查取证，出具认定意见。医院凭医保经办机构出具的认定意见进行补刷卡登记，进行联网结算。
（二）经定点医疗机构医保办核实不符合联网结算条件或参保人主动要求自费结算的，需在《报销承诺书》上注明原因，不予联网结算。
3.参保人因欠费等原因无法联网结算的，应按照第十一条规定办理意外伤报销申报与审核手续，并由单位出具欠费原因证明，经医保行*部门审批后，由医保经办机构按“红名单”备案，参保人员可先行联网结算。
4.意外伤害非联网申报流程
参保人有下列情形之一的，需到参保所属地的医保经办机构或其指定部门办理补申报手续：
（一）在异地发生的；
（二）由于参保单位欠费又未及时向医保行*部门申请先行联网结算的。
5.费用结算
（一）联网申报的意外伤害住院医疗费用，实行联网结算。
（二）非联网申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细、有效票据、《报销承诺书》（医院无法出具的，医院医保部门依据患者陈述、接诊记录等出具外伤是否和患者伤情一致认定材料，并加盖医保部门公章；该证明材料由参保患者提供）等材料到参保所属地的医保经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。
参保患者确因特殊原因无法提供有关材料的，可提供《个人承诺书》；经医保经办机构集体研究后按照*策办理。
参保人因意外伤害需转院治疗的，按照基本医疗保险转诊转院有关规定和程序办理。
如有任何疑问或在医疗报销方面存在问题的，请电话咨询我们。
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来源：十三团社保所
本期编辑：王雅婧责任编辑：王诚初审：张海蓉终审：张建*扫码